医疗纠纷的案由

北京华卫律师事务所 邓利强

近一个时期以来，医疗纠纷再次出现上扬趋势，与以往纠纷诉讼上扬不同的是，本次纠纷上扬不仅出现数量增加，诉讼标的额也持续增高，上百万的诉讼请求并不鲜见，与此相应法院的判决额也大大增多，对此医疗机构感到很无可奈何，为什么会造成这种局面，本人认为主要存在以下几个方面的原因。
1、 社会同情患者;
2、 社会认为医院比患者有更强的承担能力；
3、 法院在医疗纠纷案由确定和鉴定问题上的价值取向对高额索
有促进作用。
第一、第二点未必正确，因为患者本身是有病到医院求医，即使没有医疗过失也可能伤、残，过分强调医疗过失在患方不良后果中的作用是不公平的。
现在重点谈一下法院在这在患方高额索赔中的作用。
现在法院审理医疗纠纷中，一般会让患者选择案由，有时法官会问患者：你是追究医院的过错责任啊，还是追究医院的医疗事故责任。
对上述问题不同回答的结果是：若患方追究过错责任，则法院会选择法医鉴定，然后适用《最高院关于人身损害赔偿纠纷若干问题意见》的规定进行赔偿计算。若患方回答追究医院的医疗事故责任，则法院会交医学会鉴定并按《条例》赔偿，我认为上述作法是错误的，理由是：
医患关系建立后，患方对医疗行为有异议可以选择侵权之诉也可以选择违约之诉，这是患方的权利，但一旦选择侵权之诉之后是不是还可以选择什么“侵权”，什么“事故”答案是否定的，从最高院规定的案由来看，医疗纠纷既可以归于第一部分的第134种服务合同也可以归于第二部分权属、侵权及不当得利、无因管理纠纷的第214种人身损害赔偿纠纷。在医疗事故的案由选择了侵权以后只有一种归于人身损害赔偿纠纷种的小分类⑥医疗事故损害赔偿，所以医疗事故和人身损害赔偿是种和亚种的关系，二者没有平行关系，因此让患者在这二者之间选择是错误的。
另外从法律关系的实质来看患方在医疗过程中出现不良后果的情形确实是一种”人身损害”,但在应当看到这一损害的发生不是 普通行为造成的人身损害，而是在医疗中造成的，因此医疗行为恰当与否是当事人诉争的法律实质，以普通的人身损害界定医患之间赔偿义务关系不利于明确、公平处理医患关系。



中国保险监督管理委员会


关于印发《保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》的通知(保监发〔2005〕10号)(05-02-02)


各财产保险公司和再保险公司：
为更好地贯彻落实《中华人民共和国保险法》，根据《保险公司非寿险业务准备金管理办法（试行）》（保监会令〔2004〕13号）（以下简称“《试行办法》”），我会制定了《保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》（以下简称“《实施细则》”）。现印发给你们，请遵照执行。
为实现新旧制度的有效衔接和平稳过渡，2004年12月15日之前开业的保险公司在2007年1月1日前可按“双轨制”向中国保监会报送财务报告和偿付能力报告，即在按《保险公司财务制度》规定的标准计提责任准备金的同时，提供另一套按《试行办法》和《实施细则》规定的标准计提的责任准备金备考数据。从2007年1月1日起，各公司只按《试行办法》和《实施细则》规定的标准计提责任准备金。2004年12月15日之后开业的保险公司不适用“双轨制”，直接按照《试行办法》和《实施细则》规定的标准计提责任准备金。

二○○五年二月二日
保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）

第一条 为了更好地贯彻落实《中华人民共和国保险法》，根据中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）发布的《保险公司非寿险业务准备金管理办法（试行）》（保监会令〔2004〕13号）（以下简称“《试行办法》”），制定本实施细则。
第二条 《试行办法》所称非寿险业务，是指除人寿保险业务以外的保险业务，包括以下保险业务及其再保险业务：
（一） 企业财产保险
（二） 家庭财产保险
（三） 工程保险
（四） 责任保险
（五） 信用保险
（六） 保证保险
（七） 机动车辆法定第三者责任保险
（八） 机动车辆商业第三者责任保险
（九） 机动车辆车体损失保险
（十） 机动车辆其他保险
（十一） 船舶保险
（十二） 货物运输保险
（十三） 特殊风险保险
（十四） 农业保险
（十五） 短期健康保险
（十六） 意外伤害保险
（十七） 投资型非寿险
（十八） 其它类保险
第三条 凡是经营《试行办法》所称非寿险业务的财产保险公司和再保险公司，应当按照中国保监会的规定，遵循非寿险精算的原理和方法，对未来可能发生的损失和费用进行充分的估计，谨慎评估各项准备金。
第四条 除未到期责任准备金和未决赔款准备金之外的中国保监会规定应当提取的其它责任准备金，如巨灾风险责任准备金等，由中国保监会另行规定。
第五条 保险公司应当采用二十四分之一法、三百六十五分之一法或者其他更为谨慎、合理的方法评估非寿险业务的未到期责任准备金。其中，对于机动车辆法定第三者责任保险，应当采用三百六十五分之一法评估其未到期责任准备金。
第六条 保险公司在评估未到期责任准备金时，要对其充足性进行测试。未到期责任准备金的提取金额应不低于以下两者中较大者：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
当未到期责任准备金不足时，应提取保费不足准备金，提取的保费不足准备金应能弥补未到期责任准备金和上述两者较大者之间的差额。
第七条 保险公司在评估已发生已报案未决赔款准备金评估时，不得扣减为相应赔案所预付的赔款。
第八条 保险公司采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法等方法提取已发生未报案未决赔款准备金时，应采用至少两种方法进行谨慎评估，并根据评估结果的最大值确定最佳估计值。
第九条 保险公司应对直接理赔费用准备金和间接理赔费用准备金所包含的内容、间接理赔费用准备金分摊方法、分摊比率等在保险公司非寿险业务准备金报表（见附件）的附注中详细披露。
第十条 保险公司应当谨慎评估未决赔款准备金。对于在中国（不含港、澳、台）开业时间不足三年或本年度保费收入增长率超过50％的保险公司，按照评估的未决赔款准备金计算的本公司本事故年度赔付率不得低于全行业上一事故年度的平均赔付率。
第十一条 保险公司应当在报送年度偿付能力报告时，同时向中国保监会报送由公司精算责任人签署的准备金评估报告。本实施细则中规定的保险公司非寿险业务准备金报表是准备金评估报告的重要组成部分，保险公司应当认真编制，并在报送准备金评估报告时，将有关报表一同呈报保险监管部门。
第十二条 保险公司非寿险业务准备金报表主要分为两类，即反映未到期责任准备金评估情况的报表和未决赔款准备金评估情况的报表。
第十三条 有关报表的编制说明
一、“未到期责任准备金分析表”主要反映保险公司未到期责任准备金提取和转回的情况。
该表按照险种大类(或者险种)，区分分保前的保险业务和分出业务进行填列。
“未到期责任准备金(直接业务＋分入业务)”是指保险公司对承保的直接业务和分入业务提取的未到期责任准备金，该准备金根据保险公司分出保费前的保费收入进行提取和转回；“分出业务准备金”是指为直接业务的再保分出和分入业务的转分分出所提取和转回的准备金。“本期提取”是指报告期当期所提取的未到期责任准备金；“上期转回”是指报告期转回的上期提取的未到期责任准备金。
二、“再保后未到期责任准备金分析表-按保单未到期期限分类 ”主要反映保险公司提取的再保后未到期责任准备金的未到期期限的结构分布状况，以全面了解保险公司非寿险业务的负债与资产在时间上的匹配状况。
该表按照险种大类(或者险种)分别填列。表中的“1-12个月”、“13-24个月”、“25-36个月”、“36个月以上”是指对准备金评估日未到期期限分别在12个月以内(含12个月)、大于12个月但不大于24个月(含24个月)、大于24个月但不大于36个月(含36个月)、36个月以上的保险合同应提取的再保后未到期责任准备金。表中第5列的“合计”应等于表一“未到期责任准备金分析表”中第7列的“再保后未到期责任准备金”的“本期提取”相应金额。
三、“再保后未到期责任准备金分析表-按保单保险期间分类”主要反映保险公司提取的再保后未到期责任准备金在保险期间上的结构分布，以全面了解保险公司一年期以上保险业务的承保情况,及其承保标的的风险变化和退保风险的暴露总量。
该表按险种大类(或者险种)分别填列。表中的“1-12个月”、“13-24个月”、“25-36个月”、“36个月以上”是指对准备金评估日保险期间分别在12个月以内(含12个月)、大于12个月但不大于24个月(含24个月)、大于24个月但不大于36个月(含36个月)、36个月以上的保险合同应提取的再保后未到期责任准备金。表中的第5列“合计”应等于表一“未到期责任准备金分析表”中的“再保后未到期责任准备金”的第7列“本期提取”相应金额。
四、“赔款与理赔费用分析表”主要反映保险公司非寿险业务在各事故年度发生的赔案截止至准备金评估日提取的未决赔款与理赔费用准备金、已决赔款及理赔费用、财务年度的保费收入、已赚保费，以及在准备金评估日评估的各事故年度的赔付率等。
该表分为汇总分析表和分险种大类（或者险种）明细表，各险种大类（或者险种）明细表的编制方法和汇总分析表相同，有关项目的汇总应当和汇总表中的相关项目相一致。示例报表为2004年度赔款与理赔费用汇总分析表，以后各期报表需按照报告期所属年度自上往下更新事故年（或财务年）。其中，“事故年”是指保险责任范围内保险事故发生的年度。为了从历史角度反映公司经营管理的水平和业务的承保质量，事故年至少应反映10个年度。披露年度不足10年的保险公司，应说明具体原因，并逐步进行相关数据的积累，但保险公司应至少对报告期事故年度的相关数据予以披露。
预付赔款是指对于尚未结案的赔案，保险公司预先支付给被保险人的赔款。在填列该表时，不得将预付赔款从已发生已报案未决赔款准备金中扣减。
赔款与理赔费用分析表分为未决赔款与理赔费用准备金分析表、已决赔款与理赔费用分析表以及赔付率分析表。
(一) 未决赔款与理赔费用准备金分析表
1、未决赔款准备金、未决直接理赔费用准备金、未决间接理赔费用准备金分别在第1列至第10列填写。各事故年填写的未决赔款准备金、未决直接理赔费用准备金、未决间接理赔费用准备金是指保险事故发生在各事故年的赔案截止至报告期末的相应余额。
2、预期的残余物资及追偿款收入。第11列和第12列分别以“再保前”和“再保后”填列预期的残余物资及追偿款收入。预期的残余物资及追偿款收入是指公司理赔人员根据保险标的发生损失的原因、损失程度等，对该保险标的的残余物资的作价或变卖收入和追偿款收入的估计。
3、未决赔款与理赔费用准备金。第13列和第14列分别以“再保前”和“再保后”填列未决赔款与理赔费用准备金。其中，再保前未决赔款与理赔费用准备金(13)＝(1)＋(3)＋(5)＋(7)＋(9)－(11)；再保后未决赔款与理赔费用准备金(14)＝(1)－(2)＋(3)－(4)＋(5)－(6)＋(7)－(8)＋(9)－(10)－(12)。
4、未决赔案件数。第15列填写未决赔案件数，各事故年行填写的未决赔案件数是指发生在各事故年的赔案截止至报告期末的未决赔案件数。
(二) 已决赔款与理赔费用分析表
1、已决赔款及理赔费用。第16列至第21列填写已决赔款、已决直接理赔费用和已决间接理赔费用，各项应按照“再保前”和“再保摊回”分别填列。“以前年度”事故年行填写的已决赔款与理赔费用是指在“以前年度”事故年发生保险事故的赔案，在报告期所属年度发生的已决赔款和理赔费用的金额；1995～2004年各事故年行填写的已决赔款与理赔费用是指在各事故年发生保险事故的赔案，截止至报告期末累计的已决赔款和理赔费用的金额。
2、残余物资及追偿款收入。第22列和第23列分别以“再保前”和“再保后”填列残余物资及追偿款收入。残余物资及追偿款收入是指保险公司因保险标的发生保险责任范围内的损失，并完全进行赔付后所收回的该保险标的的残余物资作价或变卖所得收入以及因第三者的过错造成保险标的的损失，在赔偿被保险人后取得代位求偿权并向第三者索回赔偿所取得的收入。已决赔款是指已经结案的赔案赔款数据，其中不应扣减残余物资及追偿款收入。如果公司已经从已决赔款中直接扣减了残余物资及追偿款收入，应当将其从已决赔款中区分出来并填列该项目。
其中，“以前年度”事故年行填写的残余物资及追偿款收入是指在“以前年度”事故年发生保险事故的赔案，在报告期所属年度获取的残余物资及追偿款收入；1995～2004年各事故年行填写的残余物资及追偿款收入是指在各事故年发生保险事故的赔案，截止至报告期末累计获取的残余物资及追偿款收入。
3、已决赔款与理赔费用。第24列和第25列分别以“再保前”和“再保后”填写已决赔款与理赔费用。其中，再保前已决赔款与理赔费用(24)＝(16)＋(18)＋(20)－(22)，再保后已决赔款与理赔费用(25)＝(16)－(17)＋(18)－(19)＋(20)－(21)－(23)。
4、结案件数。第26列填写结案件数。“以前年度”事故年行填写的结案件数是指在“以前年度”事故年发生保险事故的赔案，在报告期所属年度结案的案件数；1995～2004年各事故年行填写结案件数是指在各事故年发生保险事故的赔案，截止至报告期末累计结案的案件数。
(三)赔付率分析表
1、财务年度保费收入。第27～29列填写财务年度保费收入，此列表头的年份表示财务年度，填写的各财务年度的保费收入应与财务报表中的保费收入保持一致。
2、未到期责任准备金提转差。第30～32列填写各财务年度的未到期责任准备金提转差，应当区分直接和分入业务、分出业务及自留业务分别填列。
3、已赚保费。第33～35列填写已赚保费，其中直接业务加分入业务已赚保费(33)＝(27)－(30)，分出业务已赚保费(34)＝(28)－(31)，自留业务已赚保费(35)＝(29)－(32)。
4、总发生损失与理赔费用。第36～37列填写总发生损失与理赔费用。再保前总发生损失与理赔费用(36)＝(13)+(24)；再保后总发生损失与理赔费用(37)＝(14)+(25)。
5、赔付率。第38列和第39列分别“再保前”和“再保后”填写各事故年度的赔付率，此列表头的年份表示事故年。其中，再保前赔付率(38)＝(36)/(33)，再保后赔付率(39)＝(37)/(35)。
其中，“以前年度”事故年的相关数据不需填写，仅填写1995～2004年事故年的相关数据。
五、再保后终极损失与直接理赔费用分析表
本表主要反映保险公司在各事故年度发生的赔案截止至各发展年度末和报告期末评估的终极损失与直接理赔费用的发展变化。
该表分为汇总表和分险种大类(或者险种)明细表。分险种大类(或者险种)明细表的编制方法和汇总表相同，有关项目的汇总应当和汇总表中的相关项目相一致。
该汇总的三角形流量分析表按照再保后的金额填列。
示例的准备金报表格式为2004年准备金报表，以后各期报表须按照报告期所属年度自上往下更新事故年，自左往右更新发展年。
1、终极损失与直接理赔费用。本表填写的终极损失与直接理赔费用是指在各事故年度发生的所有赔案的损失总额以及直接理赔费用总额，包括已决赔款、未决赔款及其直接理赔费用，但不包含间接理赔费用。
2、“以前年度”事故年。“以前年度”事故年行填写的各发展年度末和报告期末的终极损失与直接理赔费用与事故年1995～2004年行填写的相应数据存在差异。“以前年度”事故年行在发展年1995年列填写的终极损失与直接理赔费用为截止至1995年12月31日的未决赔款与直接理赔费用(即“以前年度”事故年在1995年发展年的“已决赔款与直接理赔费用”设置为零)；在发展年1996年及以后各年填写的终极损失与直接理赔费用为自1996年1月1日至发展年末和报告期末的已决赔款和直接理赔费用与截止至发展年末和报告期末的未决赔款和直接理赔费用之和。
3、1995～2004年事故年。1995年事故年行填写的数据应为保险事故发生在1995 年的所有赔案分别截止至1995年、1996年、1997年、…2004年十个发展年度末和报告期末时点评估的终极损失与直接理赔费用；1996年事故年行填写的数据应为保险事故发生在1996 年的所有赔案分别截止至1996年、1997年、…2004年九个发展年度末和报告期末时点评估的终极损失与直接理赔费用；以后年度依此类推。
4、终极损失和直接理赔费用年度发展。第11列和第12列分别填列发生损失和直接理赔费用的“一年发展”和“两年发展”，用于反映在最近一年和两年的时间间隔中重新评估的发生损失和直接理赔费用的发展变化，以揭示保险公司提取和评估未决赔款准备金的准确性、一致性和谨慎性。表的第12行“终极损失与直接理赔费用的年度发展合计”汇总终极损失与直接理赔费用的一年发展和两年发展，其中“一年发展”(11)＝(10)-(9)，表示在报告期末2004年12月31日评估2003年及以前年度事故年的终极损失与直接理赔费用与在2003年12月31日评估2003年及以前年度事故年的终极损失与直接理赔费用的差额；“两年发展”(12)＝(10)-(8)，表示在报告期末2004年12月31日评估2002年及以前年度事故年的终极损失与直接理赔费用与在2002年12月31日评估2002年及以前年度事故年的终极损失与直接理赔费用的差额。
六、累计再保后已决赔款与直接理赔费用分析表
本表主要用于反映保险公司在各事故年度发生的赔案截止至各发展年度末和报告期末评估的累计已决赔款与直接理赔费用的发展变化。
该表分为汇总表和分险种大类(或者险种)明细表。分险种大类(或者险种)明细表的编制方法和汇总表相同，有关项目的汇总应当和汇总表中的相关项目相一致。
该汇总的三角形流量分析表按照再保后的金额填列。
示例的准备金报表格式为2004年准备金报表，以后各期报表须按照报告期所属年度自上往下更新事故年，自左往右更新发展年。
该汇总表的填列与“再保后终极损失与直接理赔费用汇总表”基本一致，以下仅对不同之处进行说明。
1、“以前年度”事故年。“以前年度”事故年在发展年1995年的数据不予填写，报表已自动设置为零，在发展年1996年及以后各年列填写的数据为保险事故发生在“以前年度”事故年的赔案自1996年1月1日至各发展年末和报告期末的已决赔款和直接理赔费用。
2、有赔付的结案案件数和无赔付的结案案件数。“以前年度”事故年行的“有赔付的结案案件数”是指在“以前年度”事故年发生保险事故的赔案，自1996年1月1日截止至报告期末已经结案的有赔付的结案案件数，“无赔付的结案案件数”是指在“以前年度”事故年发生保险事故的赔案，自1996年1月1日截止至报告期末已经结案的无赔付的结案案件数。1995～2004年事故年行的“有赔付的结案案件数”和“无赔付的结案案件数”是指保险事故发生在各事故年的所有赔案截止至报告期末的相关案件数。
七、再保后IBNR与直接理赔费用准备金分析表
本表主要用于反映保险公司在各事故年度发生的赔案截止至各发展年度末和报告期末评估的再保后IBNR与直接理赔费用准备金的发展变化。
该表分为汇总表和分险种大类(或者险种)明细表。分险种大类(或者险种)明细表的编制方法和汇总表相同，有关项目的汇总应当和汇总表中的相关项目相一致。
该汇总的三角形流量分析表按照再保后的金额填列。
示例的准备金报表格式为2004年准备金报表，以后各期报表须按照报告期所属年度自上往下更新事故年，自左往右更新发展年。
该汇总表的填列与“再保后终极损失与直接理赔费用汇总表”基本一致，填写的各项数据为发生在各事故年度的所有赔案截止至各发展年度末和报告期末的再保后IBNR与直接理赔费用准备金金额。
表的第12行“2004年再保后IBNR与直接理赔费用准备金总额”表示保险事故发生在2004年及以前年度的赔案截止至报告期末2004年12月31日的再保后IBNR与直接理赔费用准备金总额。
八、赔案件数分析表
本表主要反映保险公司在各事故年度发生的保险事故截止至各发展年度末和报告期末的累计结案案件数、未决案件数以及报案案件数的发展变化，它揭示和反映保险公司赔案的处理速度，各事故年度的案件发展趋势等，结合相应的赔款流量表，可以获得各相关年度的案均赔款的变化趋势。
该表分为汇总表和分险种大类(或者险种)明细表。险种大类(或者险种)明细表的编制方法和汇总表相同，有关项目的汇总应当和汇总表中的相关项目相一致。
示例报表为2004年赔案件数分析表，以后各期报表须按照报告期所属年度自上往下更新事故年，自左往右更新发展年。
赔案件数分析表分为累计有赔付的结案案件数分析表、未决案件数分析表和报案案件数分析表。
累计有赔付的结案案件数分析表与累计已决赔款与直接理赔费用汇总分析表类似，它是反映在各事故年度发生的赔案截止至各发展年度末和报告期末的累计已决案件数变化的三角形流量表。“以前年度”表示保险事故发生在“以前年度”事故年的赔案在1995年发展年度内及以后各发展年度和报告期内实际发生的已决赔案案件数而非累计已决赔案案件；但是其他各事故年的发展填列累计量。
未决案件数分析表是反映在各事故年度发生的赔案截止至各发展年度末和报告期末的未决案件数变化的三角形流量表。
报案案件数分析表是反映在各事故年度发生的赔案截止至各发展年度末和报告期末的累计已报案案件数变化的三角形流量表。“以前年度”表示保险事故发生在“以前年度”事故年的赔案在1995年发展年度内及以后各发展年度和报告期内内实际报案案件数而非累计报案案件；但是其他各事故年的发展填列累计量。
第十四条 本实施细则从2005年1月15日起施行。

附件：《保险公司非寿险业务准备金报表》(用excel打开)
http://www.circ.gov.cn/policy/保监发10附件.xls